АВТОР
Малюгин Б.Э., НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Как переосмыслить подходы к лечению катаракты в текущей ситуации глобальной пандемии COVID-19 и в последующем?
– Разные страны находятся на различных позициях относительно COVID-19. Здесь имеются в виду особенности эпидемиологической обстановки, различия регламентации медицинской помощи, требований к тестированию на вирусы и антитела, экономическая и демографическая ситуация. Условия хирургии катаракты также различны в зависимости от того, оказывается ли данная помощь в крупной специализированной клинике, небольшом амбулаторном хирургическом центре или же в офтальмологическом отделении, являющемся частью многопрофильной больницы. Поэтому организационные подходы должны быть адаптированы к конкретным клиническим условиям. Нам следует учесть, что вне зависимости от величины клиники и ее специализации соблюдение протоколов безопасности для пациентов и медицинского персонала будет актуальным и приоритетным как минимум до 2021 года.
Оценка соотношения рисков и преимуществ имеет решающее значение при определении того, когда и как возобновить хирургию катаракты. Почему необходимо обратить особое внимание именно на катаракту на этапе выхода из карантина по поводу COVID-19?
– Развитие катаракты неизбежно при старении организма. Поэтому хирургия катаракты входит в тройку наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств не только в Европе, но и во многих странах мира. В ряде государственных клиник списки очередников достаточно большие, а с приостановкой плановых операций в связи со вспышкой COVID-19 они существенно увеличились.
Операция по удалению катаракты позитивно влияет на качество жизни пациента, однако чаще всего органы здравоохранения при планировании склонны рассматривать такие вмешательства как несрочные.
У пациентов, долго ожидающих очереди на операцию по удалению катаракты, может серьезно ухудшиться зрение, вплоть до его утраты, что влечет снижение качества жизни. Наличие катаракты увеличивает риск падений, а вместе с ним и частоту переломов бедра, коленного сустава и травм головы. И наоборот, пациенты в возрасте 65 лет и старше, оперированные по поводу катаракты, имеют более низкие шансы травматизации по сравнению со своими сверстниками, не перенесшими такую операцию.
Операция по удалению катаракты безопасна и обычно выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией. По сравнению с большинством других плановых операций ее можно эффективно провести при соблюдении ряда протоколов безопасности относительно COVID-19.
Что необходимо учитывать при запуске операций по удалению катаракты в клинике, где они были приостановлены?
Прежде всего следует занять рациональную позицию в отношении отбора и сортировки пациентов. Мы предлагаем следующее.
Очередность операции: нужно рассмотреть в хронологическом порядке пациентов из очереди на операцию, движение которой приостановлено в связи с пандемией COVID-19, и оценить их готовность к операции.
Качество жизни: приоритет должен основываться не только на степени остроты зрения, но и на возможности восстановить качество жизни в сравнении с потенциальным риском развития вирусной инфекции. Поэтому для определения готовности пациента к операции требуется провести опрос – задать простые вопросы о качестве жизни, повседневной работоспособности и личных предпочтениях.
Возраст пациента: необходимо учитывать этот фактор, поскольку любая задержка операции отличается по значимости для семидесятилетнего и восьмидесятилетнего человека и напрямую связана с ожидаемой продолжительностью жизни.
Сопутствующие заболевания организма: следует учитывать, что пожилые пациенты, как правило, имеют сопутствующие заболевания (диабет, высокое артериальное давление, болезни сердца, легких и др.), поэтому у них повышен риск возникновения осложнений. Если хронические заболевания не компенсированы, вполне разумно отложить проведение экстракции катаракты.
Сопутствующие заболевания глаз: наличие глаукомы, узкого угла передней камеры, анизометропии или аномалий рефракции высоких степеней необходимо учитывать при планировании операции.
Как организовать процесс хирургии катаракты, чтобы наилучшим образом защитить пациентов и персонал?
– Нельзя не согласиться с тем, что пребывание в клинике в большинстве случаев является для пациентов фактором повышенного риска. Невозможно гарантировать их полную безопасность от COVID-19, но меры контроля и скрининга должны стать повсеместным стандартом. Мы выделили некоторые общие тенденции.
Необходимо последовательно минимизировать контакты пациентов с персоналом клиники, а также между пациентами и их сопровождающими.
Нужно подготовить отдельные кабинеты для COVID-19-положительных пациентов, где их могут проконсультировать и проинформировать об операции. В зале ожидания необходимо организовать дистанцирование пациентов. В ряде случаев им целесообразно ожидать приема не в общем зале, а например, в автомобиле и получить вызов для консультации точно в назначенное время телефонным звонком из регистратуры клиники.
Проводить дезинфекцию следует регулярно – после каждого пациента, а также через определенные промежутки времени. Масочный режим необходим для всех входящих, маски обеспечиваются либо самим пациентом, либо клиникой. Не лишне обратить внимание на работу системы вентиляции и по возможности убрать центральный поток воздуха во избежание распространения инфекции.
Необходимо успокоить пациентов и убедить их, что офтальмологический центр или отделение – это безопасное место.
Каждый этап подготовки к лечению катаракты необходимо детально проанализировать и переоценить.
Во-первых, это касается изучения предоперационного состояния пациента.
Предварительную оценку можно сделать по телефону за 1–3 дня до операции:
есть ли настораживающие симптомы в настоящее время или были ранее;
насколько сильно пациент обеспокоен своим зрением;
степень готовности к операции;
объяснения, что риск заразиться не поддается количественной оценке.
Целесообразно рассмотреть использование интерактивных форм заполнения амбулаторной карты или другой медицинской документации, например на телефоне или планшетном компьютере самого пациента либо предоставленном клиникой. Они должны включать вопросы, которые обычно задают в клинике: причина посещения, ожидания от результатов лечения, готовность оплатить улучшенные условия пребывания в клинике.
Следует выполнять только обязательные исследования, например визометрию, биометрию глаза, кератометрию, тонометрию, периметрию. Предоперационное тестирование на наличие COVID-19 должно быть интегрировано в предоперационную подготовку. Однако оно пока является предметом обсуждения, так как пока не решены вопросы о наиболее оптимальных типах тестов, их доступности и надежности.
Поскольку операция по удалению катаракты проводится под местной анестезией и предполагает быструю выписку больного, многие центры, возможно, не станут требовать проведения ПЦР-тестирования, однако при этом все пациенты должны расцениваться как потенциальные носители COVID-19.
Предлагается следующий алгоритм действий независимо от того, выполняется ли тестирование пациентов на COVID-19.
Предварительная беседа по телефону за день до операции. Используется стандартизированный опросник для оценки симптомов и рисков. Если получен ответ «да» хотя бы на один вопрос, следует отложить операцию, если это возможно.
Сортировка при регистрации в день операции. Также используется стандартизированный опросник для оценки симптомов и рисков. Если получен ответ «да» хотя бы на один из вопросов, следует отложить операцию.
Необходимо четко сформулировать, что риск инфицирования COVID-19 не может быть устранен на 100%.
Хирургия
Дилатация зрачка может быть выполнена до визита в клинику (в этом случае мидриатики выдаются на руки пациенту) или мидриаз можно обеспечить во время операции (внутрикамерная инъекция мидриатика).
Следует максимально ограничить общение с пациентом и разговоры во время операции.
Уменьшить количество присутствующих в операционной (оптимально – один хирург и две медсестры) и рассмотреть необходимость присутствия – анестезиолога, технических помощников, ассистентов и обучающихся.
Двусторонняя одномоментная хирургия катаракты в настоящее время признана во многих странах и может быть рассмотрена в качестве технологии лечения в соответствии с конкретным законодательством. При этом необходимо осознавать риски, которые этот вид вмешательства может повлечь, и информировать об этом пациентов. Выбор билатеральной одномоментной операции остается на усмотрение хирурга.
Защита персонала клиники
Сотрудники должны носить хирургические маски, перчатки и соблюдать правила личной защиты;
Инструменты для факоэмульсификации должны быть по возможности одноразовыми либо тщательно простерилизованными;
Защитные экраны для щелевых ламп и других диагностических приборов необходимо прикрепить к окулярам.
Послеоперационный этап
При отсутствии негативных симптомов на первые сутки после операции пациенту необязательно приходить в клинику для осмотра. Такая рекомендация дана системой NHS (Великобритания). При этом достаточно телефонного звонка, а в некоторых случаях можно воспользоваться фото- или видеооценкой глаза.
Первый послеоперационный визит нужно выполнить в срок до 4 недель, если нет каких-либо проблем.
Можно проводить осмотры посредством телеконсультаций, если сам пациент или его опекуны на это согласны.
В некоторых странах используют мобильные приложения, позволяющие оценить зрение пациента и провести телеконсультацию.
Мы признаем, что приведенный выше перечень рекомендаций явно не исчерпывающий и должен быть адаптирован и дополнен в соответствии с местными стандартами оказания медицинской помощи и быть адекватным поставленной цели.
Выводы
Зрение – важная часть общего здоровья индивидуума, а очереди на хирургию катаракты стали намного длиннее за последние несколько месяцев. Существует необходимость в том, чтобы операции по удалению катаракты были восстановлены в полном объеме и в приоритетном порядке.
Главным фактором, который необходимо учитывать, – это влияние катаракты на качество жизни пациента. Если такое воздействие минимально, операцию можно отложить.
Однако если из-за плохого зрения снижается качество жизни пациента, операцию по удалению катаракты следует проводить раньше. Сами подходы к диагностике и подготовке к операции теперь будут отличаться от тех, к которым мы привыкли. Доступ к хирургии катаракты, несомненно, ограничится из-за рекомендаций по социальному дистанцированию. Некоторые пожилые пациенты будут неохотно приходить в клинику для операции катаракты или откладывать посещение до окончания пандемии.
Интенсивный предоперационный скрининг, термометрия, взятие мазков из носоглотки перед операцией, широкое использование средств индивидуальной защиты, уменьшение количества персонала в операционной, в некоторых случаях работа без анестезиолога и использование исключительно местной анестезии – вполне вероятные сценарии.
Послеоперационные обследования могут быть выполнены виртуально либо с помощью видеовызова или просто телефонного звонка. Вызывать пациентов для очных консультаций следует лишь при наличии потенциальных проблем.
Настоящий текст не предназначен для замены локальных нормативных актов или каких-либо законодательных рекомендаций. Это продукт коллективного мышления и обмена мнениями в режиме видеоконференцсвязи для обсуждения основных общих проблем и поиска способов их преодоления. Когда данная дискуссия закончилась (по крайней мере на данный момент), этот заключительный документ был признан всеми нами полезным для коллег в широком офтальмологическом сообществе. Решение о широком распространении данного текста было принято единогласно.
Все мы сталкиваемся с аналогичными проблемами и каждый день обдумываем и находим новые способы их решения. Ситуация очень изменчива как с точки зрения здоровья, так и экономики, и мы уверены, что в течение ближайших недель или месяцев появится много дополнений к изложенному выше коллективному мнению.
На данный момент нет идеального плана, как именно должны быть возобновлены операции по удалению катаракты. Однако этот процесс можно и нужно осуществить. Каждый хирург должен, основываясь на своем опыте, реальных условиях и готовности пациента к операции, сделать первые осторожные шаги в направлении к «новой норме» в хирургии катаракты. Мы надеемся, что вы найдете высказанные здесь мысли полезными, и готовы продолжить их обсуждение.
По материалам журнала EuroTimes, июнь 2020
В подготовке статьи участвовала группа EUROCOVCAT в составе:
Brezin A. P.,University de Paris, Hopital Cochin, Paris, France; Burdon M.,Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK; Cummings A. B.,Wellington Eye Clinic, Dublin, Ireland; Evren Kemer O., University of Health Sciences, Ankara City Hospital, Turkey; Malyugin B., S.Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation; Prieto I., Prof. Dr. Fernando Fonseca Hospital, Portugal; Rejdak R., Department of General Ophthalmology, Medical University of Lublin, Poland; TEUS M., Alcala University, Madrid, Spain; Tognetto D., University Eye Clinic, Trieste, Italy; Tornblom R.,TYKS Hospital, Турку,Финляндия; Sallet G., Asz Hospital Asz, Belgium.
ИСТОЧНИК
